1

Hiermit stelle ich einen Antrag auf

Neumitgliedschaft (Aktion: Online-Training bis 30.09.2021, Mitgliedschaft endet automatisch)
Beitrittsdatum (TT.MM.JJJJ)
2

Allgemein

Anrede
Vorname
Nachname
Straße / Hausnummer
PLZ, Wohnort
Land
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) 1)
E-Mail
Telefon
1) Angabe für Versicherung nötig!
3

Sie sind...

###FELD3444###
Mitarbeiter der Siemens AG
###FELD3445###
Pensionär der Siemens AG
###FELD3447###
Angehöriger eines Siemens-Mitarbeiters
4

Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich Siemens Active München e.V. Zahlungen im Lastschriftverfahren bis auf Widerruf von meinem Konto abzubuchen.
IBAN
BIC
Kreditinstitut
Kontoinhaber
5

Zubuchbare S.A.M. Angebote

SAM Online Training (Workout@home)
insgesamt 45,00 € bis 30.09.2021
inklusive Aufnahmegebühr und Grundbeitrag, die Mitgliedschaft endet automatisch
6

Datenschutz

Farbig hervorgehobene Felder sind Pflichtfelder
 
###FELD_PFAD###
###FELD_DATEINAMEN###