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Hiermit stelle ich einen Antrag auf

Neumitgliedschaft (Aktion: Online-Training bis 30.09.2021, Mitgliedschaft endet automatisch)
Beitrittsdatum (TT.MM.JJJJ)
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Allgemein

Anrede
Vorname
Nachname
Straße / Hausnummer
PLZ, Wohnort
Land
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) 1)
E-Mail
Telefon
1) Angabe für Versicherung nötig!
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Sie sind...

Mitarbeiter der Siemens AG
Pensionär der Siemens AG
Angehöriger eines Siemens-Mitarbeiters
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Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich Siemens Active München e.V. Zahlungen im Lastschriftverfahren bis auf Widerruf von meinem Konto abzubuchen.
IBAN
BIC
Kreditinstitut
Kontoinhaber
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Zubuchbare S.A.M. Angebote

SAM Online Training (Workout@home)
insgesamt 45,00 € bis 30.09.2021
inklusive Aufnahmegebühr und Grundbeitrag, die Mitgliedschaft endet automatisch
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Datenschutz

Farbig hervorgehobene Felder sind Pflichtfelder
 
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