Hiermit ermächtige ich das Medienforum Augsburg e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Gleichzeitig weise ich nachfolgendes Kreditinstitut an, den Mitgliedsbeitrag bis auf Widerruf von meinem Konto abzubuchen.

Hinweis: Sie können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit Ihrem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

   Ich bin damit einverstanden, dass meine, in diesem Formular angegebenen, personenbezogenen Daten von der Medienforum Augsburg e.V. im Zusammenhang mit dem Antragsformular verarbeitet werden. Die Datenschutzbestimmungen wurden gelesen und akzeptiert. Ich kann der Verarbeitung meiner Daten gegenüber der Medienforum Augsburg e.V. widersprechen. Mit der Antragsstellung erkenne ich die Satzung in ihrer jeweils gültigen Fassung an.